【薬剤師執筆】処方せんの保険・公費の解読方法

医薬品情報集

私が薬局薬剤師になって戸惑ったことのひとつに、保険や公費の仕組みがあります。

とてもわかりづらい上に、正確に把握して教えてくれる人も少なく、さらに大学でもノータッチに近いのです(必修にしてもよいのではと思う笑)。

今回は処方せんに記載される項目の意味や解読方法について、まとめてみます。

保険者番号

「どの保険制度で、管轄はどこか」といった情報が記載されている部分です。

①保険者番号が6桁
 →国民健康保険
②保険者番号が8桁で39から始まる
 →後期高齢者医療(社会保険)
③保険者番号が8桁で67から始まる
 →退職者医療(国民健康保険)
④保険者番号が8桁(上記以外)
 →社会保険

となります。

④の例としては、02から始まれば船員、06から始まれば大企業、33から始まれば警察、などです。

ちなみにレセプトの提出先は、①②③は国民健康保険団体連合会(国保連)、④は社会保険診療報酬支払基金(支払基金)です。生保や公費単独のレセプトなども支払基金へ提出です。

各数字の意味

最初の2桁→医療保険制度
次の2桁→都道府県
次の3桁→保険者
最後の1桁→検証番号

検証番号とは、前の7桁を特定の計算式に当てはめた際にあらわれる数字のことです。保険者番号に誤りがあると計算結果と検証番号がズレるため、エラーとして検出されます。

被保険者証・被保険者手帳の記号・番号

「どの事業所の誰か」といった情報が記載されている部分です。

記号:所属する事業所に割り振られた数字です。「後期高齢者医療」では事業所という概念がないため、ここは空欄となります。

番号:事業所に勤務する個人に割り振られた数字です。扶養者がいれば同じ数字になります。

公費負担者番号・公費負担医療の受給者番号

公費医療を利用している場合はこちらに記載されています。医療保険と併用の場合は両者に記載があります。公費が2つある場合は、右下にもう一箇所、記載欄があります。

保険優先の公費医療

多くの公費は「保険優先」であり「保険で支払える分はまず保険で、残りを公費と自己負担」となります。

例えば自立支援医療(21)では

保険:自立支援:自己負担=7:2:1

となります。

公費優先の公費医療

・戦傷病者(13•14)
・原爆(18)
・感染症(29)
・心神喪失者等医療観察(30)

では「公費優先」であり、対象の薬は全額公費となります(例外あり)。

公費優先のレセプトは単独となり、例えば公費に関わる薬とそれ以外の薬が同時に処方された場合は、それぞれ別のレセプトを作成します。

公費医療の優先順位

複数の公費を利用している場合、どの順番で適用するかが定められています。

公費優先の公費医療
>保険優先の公費医療(最優先は21、最後は12)
>各自治体の公費医療

とイメージしておくと、わかりやすいです。

例えば、保険・21・81(千葉県の重度心身障害者助成制度)の併用では

<21適用部分>
まず保険で7割
→次に21で2割
→最後の自己負担分1割を81で

<21適用外部分>
まず保険で7割
→残りの自己負担分3割を81で

となります。

区分(被保険者/被扶養者)

「被保険者=本人」「被扶養者=家族」で概ね正しいですが、国保の場合は「扶養家族」という概念がないため、あまり関係ありません。レセプトもどちらで入力しても問題ないかも。

ちなみに「扶養家族の概念がない」ということは、家族全員分の保険料を支払わなければいけない(赤ちゃんですら)ため、「社保→国保」へ切り替わると保険料の増加に驚く人も。

負担割合

「処方せんへの記載事項」として定められていないため、欄内に記載されている場合もあれば、欄外に記載されている場合もあり、記載されていない場合もあります。

<0割>
「公費優先の公費医療(13•14•18•29•30)」
「保険優先の公費医療の一部(生保•特疾など)」
「各自治体の公費負担制度(子どもなど)」
を利用している場合。

<1割>
「後期高齢者(75歳以上 or 70〜74歳の一部で、
現役並み所得者に該当しない人)」や、
「保険優先の公費医療の一部(自立支援医療など)」
を利用している場合。
この場合の後期高齢者は、備考欄に「高一 or 高9」
と記載されます。「高齢者・一般」あるいは
「高齢者・9割給付」の意。

<2割>「高齢受給者(70〜74歳で、
後期高齢者や現役並み所得者に該当しない人)。
この場合も、備考欄に「高一」と
記載されます。「一」は「1割」という意味では
ありませんので注意。

3割:子ども・高齢者でない一般の人や、
高齢者でも「現役並み所得者」の人など。

10割:「自費」「資格証明書」など。
「資格証明書」とは、保険料を滞納している人に
対し保険証の代わりに発行されるもので、
この場合は全額自己負担となります。
記号欄に「資」と記載されています。

また、「自賠責」「DPC算定病棟に入院中」などの場合も「10割」と記載されている場合があります。実際は合議により決定しますが、「自賠責は10割〜20割」「DPCは100%」などとする場合が多いです。

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