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心房細動などによる血栓症の抑制のため使用される抗凝固薬。
今回はそれらの使い分けについて、まとめてみます。
抗血小板薬と抗凝固薬の使い分け
ともに「血液サラサラの薬」などと表現されることがありますが、正確な使用目的には以下のように違いがあります。
＜抗血小板薬＞ 「生活習慣病」などが原因の 「動脈」のような血流の速い場所での 「白色血栓（血小板血栓：一次止血）」 を予防する薬です。
＜抗凝固薬＞ 「心房細動」「深部静脈血栓症」などが原因の 「心臓内部」「静脈」のような血流の遅い場所での 「赤色血栓（フィブリン血栓：二次止血）」 を予防する薬です。
抗血小板薬には「降圧薬」「糖尿病用薬」「脂質異常症用薬」など、抗凝固薬には「抗不整脈薬」などを併用していることが多いです。
「脳」の病気の場合は病態に応じて（梗塞or塞栓）、抗血小板薬か抗凝固薬かいずれか片方を使うことが多いです。
「心臓」の場合は、心房細動と冠動脈疾患が併発することも多いので、抗血小板薬と抗凝固薬を併用することもあります（ただし出血に要注意）。
＜参考＞ ・抗血小板薬の使い分け
ワルファリン or DOAC
以前は抗凝固薬といえばワルファリンでしたが、現在ではDOAC（Direct Oral AntiCoagulants：直接経口抗凝固薬）が多数販売されており、処方の幅が広がっています。
様々な研究において
DOACの有効性はワルファリンと同等以上 出血リスクはワルファリンより少ない
と示されており、現在の第一選択薬はDOACにシフトしてきています。
DOACは「食事による影響がない」「頻回の採血が不要」などのメリットもあります。
ただし、DOACはワルファリンに比べて薬価がかなり高く、長期に服用し続けることを考えるとおサイフへのダメージが大きいです。
また、DOACは腎障害の程度に応じて減量または禁忌となるため、患者背景によってはワルファリンが適当な場合もあります。
作用時間の面でいうと、DOACは半減期が短く、服薬を忘れると薬効が低下するのが早いです。そのためコンプライアンスの悪い方の場合、忘れた際のダメージが少ないワルファリンの方がよいかもしれません。
DOACの使い分け
現在わが国では、
トロンビン阻害薬：ダビガトラン（プラザキサ®︎） Xa阻害薬：リバーロキサバン（イグザレルト®︎） アピキサバン（エリキュース®︎） エドキサバン（リクシアナ®︎）
が使用できます。
ダビガトラン（プラザキサ®︎）
150mg/回の服用では、唯一ワーファリンより優位に虚血性脳卒中を抑制したというエビデンスがあります。脳塞栓リスクの高い方で、患者背景・併用薬などに問題がない方によい適応となりえます。
ちなみに心房細動における脳塞栓リスクの評価方法には
・CHADS2（チャッズツー）スコア ・CHA2DS2-VASc（チャッズツー・バスク）スコア
といったものがあります。
消化管出血がやや多いとされているため、消化器障害のある方など注意。
腎障害の方には注意が必要で、Ccr＜30では禁忌、30≦Ccr≦50では減量考慮、となっており、この場合はXa阻害薬の方が無難。ただし高度腎障害となるとXa阻害薬も禁忌なので、その際はワルファリン。
剤形（カプセル）のデメリットとして、成分の酒石酸による胃腸障害や、一包化・粉砕が不可能なことが挙げられます。
イトラコナゾール併用禁忌。
1日2回。
リバーロキサバン（イグザレルト®︎）
1日1回、OD・細粒あり、一包化・粉砕可能、と服薬管理上の利点が多いです。
ただし、DOACで唯一「脳内出血、出血性脳卒中、全死亡のリスクをワルファリンより下げることができなかった」というメタアナリシスがあるため、出血リスクの高い方へは他のDOACを使用した方が無難かもしれません。
消化管出血のリスクを指摘する声もあります。
ちなみに出血リスクの評価方法には
・HAS-BLED（ハズ・ブレッド）スコア
というものがあります。
HIVプロテアーゼ阻害薬・アゾール系抗真菌薬など併用禁忌。
アピキサバン（エリキュース®︎）
有効性と安全性のバランスが良いです。
特に消化管出血のリスクに関しては、ダビガトランやリバーロキサバンより有意に低いとの報告があります。
併用禁忌がないことも利点。ただし注意は必要。
「80歳以上」「体重60kg以下」「血清クレアチニン1.5mg/dL以上」の2つ以上に該当する時は減量、と基準が明確。
ただし、該当しないのに念のためと減量するのは塞栓リスクを上げるため、薬剤師としては「多い場合」だけでなく「少ない場合」も疑問に思いましょう（他薬にもいえることですが）。
1日2回。
エドキサバン（リクシアナ®︎）
有効性と安全性のバランスが良く、併用禁忌もなく（注意は必要）、1日1回で、OD錠もあり。
注意点の多い高齢者などには特に有効であると考えられます。
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