【薬剤師執筆】抗うつ薬の使い分け

薬の使い分け
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抗うつ薬には「睡眠改善作用」「疼痛抑制作用」などの副次効果のあるものや、「意欲亢進系」「鎮静系」などといった特徴の違いもあります。

今回はそれらの使い分けについて、まとめてみます。

三環系抗うつ薬(TCA)

抗コリン作用や循環器系への影響から、現在は第一選択薬として使用されることは少なくなりましたが、抗うつ効果は比較的高い系統です。

ここでは代表的な数種類について解説します。

イミプラミン(トフラニール®︎)

TCAの標準薬。

抗うつ薬の作用を比較する際、「イミプラミン換算」としてこの薬を基準にします。

クロミプラミン(アナフラニール®︎)

抗うつ薬で唯一、注射剤が販売されているため、拒薬や混迷で内服不能な入院患者にも使用できます。

アミトリプチリン(トリプタノール®︎)

抗うつ作用・鎮静作用・副作用、それぞれ高く、不安・焦燥や自殺念慮が強い場合などに。

夜尿症・神経障害性疼痛にも適応あり。

アモキサピン(アモキサン®︎)

第二世代とよばれるTCAで、抗コリン作用などが弱くなっています。

俗にいう「アッパー系」で、効果発現が早く数日で反応する場合もあります。

ドパミン遮断作用があり、精神病性うつ病に効果が期待できる反面、高齢者などでは錐体外路症状に注意。

四環系抗うつ薬

抗うつ作用は mild であり、現在は眠気の副作用を利用して就寝前に投与することが多いです。

この意味では「ミアンセリン(テトラミド®︎)」「セチプチリン(テシプール®︎)」などが適します。

「マプロチリン(ルジオミール®︎)」は作用機序が異なり(主にノルアドレナリンの再取り込み阻害)、意欲亢進作用があります。

トラゾドン(デジレル®︎/レスリン®︎)

SARI(Serotonin 2A Antagonist/Reuptake Inhibitor)であり、5-HT2A遮断作用による睡眠改善効果を期待して使用することが多いです。

この場合は25mg〜100mg程度で用いられます。

抗うつ作用は低め。

SSRI

主にセロトニン濃度を高める、新規抗うつ薬の代表薬。

フルボキサミン(デプロメール®︎/ルボックス®︎)

わが国で初めに販売されたSSRI。

CYP1A2の強力な阻害薬。「テルネリン®︎」「ロゼレム®︎」などは病態的に併用することも多いため注意。

パロキセチン(パキシル®︎)

新規抗うつ薬の中でも、効果・副作用が強めと捉えられることが多いです。

自身の代謝酵素であるCYP2D6を自ら阻害するため、血中濃度推移が投与量に正比例せず(非線形)、急激な変化を起こしやすい薬です。

そのため副作用や離脱症状を起こしやすく、現在ではそれを踏まえて5mg錠や徐放錠(CR)が利用されます。

またCYP2D6の阻害により「タモキシフェン(ノルバデックス®︎)」の活性化を阻害するため、乳がんの死亡率を上げるという報告もあります。禁忌ではありませんが注意が必要です。

セルトラリン(ジェイゾロフト®︎)

有効性・忍容性ともに高く使用しやすい薬です。

アメリカでは月経前気分不快症にも使われます。

抗うつ薬としては珍しく下痢の副作用がややみられます。

エスシタロプラム(レクサプロ®︎)

有効性・忍容性ともに高く使用しやすい薬です。

また、初めから維持量の10mgで使用できます(少量から漸増の必要がない)。

他のSSRIはノルアドレナリン・ドパミンにもやや作用しますが、この薬はセロトニンへの選択性が特に高いです。

QT延長の副作用や、CYP2C19のPMでは血中濃度が上昇することに注意。

SNRI

セロトニンだけでなくノルアドレナリンの濃度も上げるため、理論的には意欲亢進作用に期待できる薬です。

ミルナシプラン(トレドミン®︎)

効果は mild ですが副作用・相互作用が少なく、高齢者にも使用しやすい薬です。

尿閉にやや注意。

デュロキセチン(サインバルタ®︎)

ミルナシプランより作用が強く、下記疾患に伴う疼痛の適応もあり、幅広い診療科で使用されます。

・糖尿病性神経障害
・線維筋痛症
・慢性腰痛症
・変形性関節症

吐き気などの消化器症状、不眠などに注意。

ベンラファキシン(イフェクサー®︎)

有効性が高く、海外と同用量まで使用できるため、効果不十分な際の対応力に優れます。

低用量でSSRI的、高用量でSNRI的に作用します。

NaSSA

ミルタザピン(リフレックス®︎)

有効性が高く、副次効果に優れます。

H1遮断により「睡眠の量(時間)を改善」、5-HT2A遮断により「睡眠の質(深さ)を改善」、5-HT2C遮断により「食欲不振を改善」します。

過眠・過食をともなう非定型うつ病には向きませんが、不眠・食欲不振をともなう典型的なうつ病に有効です。

投与初期は翌日の眠気がやや強く出ることがありますが、数日継続すると改善する場合もあります。

ボルチオキセチン(トリンテリックス®︎)

セロトニン再取り込み阻害は比較的弱めですが、その他に5-HT1Aの刺激など種々の作用を合わせ持ち、抗うつ作用を発揮します。

有効性・忍容性が高く、離脱症状も少ないことから、期待がもたれています。

抗うつ薬間の比較解析

医学雑誌「Lancet」では、抗うつ薬間の有効性・忍容性を比較したメタ解析の結果が掲載されたことがあります。

2018年に掲載された Cipriani らの論文や2009年の MANGA study が有名で、それらをまとめると以下のような結果になります。

<有効性が高い薬剤>
・ボルチオキセチン(トリンテリックス®︎)
・エスシタロプラム(レクサプロ®︎)
・ミルタザピン(リフレックス®︎)
・アミトリプチリン(トリプタノール®︎)
・パロキセチン(パキシル®︎)
・ベンラファキシン(イフェクサー®︎)
<忍容性が高い薬剤>
・ボルチオキセチン(トリンテリックス®︎)
・エスシタロプラム(レクサプロ®︎)
・セルトラリン(ジェイゾロフト®︎)

この結果がすべてではありませんが、トリンテリックス®︎・レクサプロ®︎は、有効性・忍容性ともに優れているともいえます。

副作用について

吐き気に関しては「モサプリド(ガスモチン®︎)」などが併用されることがあります。吐き気は一般に服用初期のみなため、驚いて抗うつ薬を中止しないよう指導が必要です。

SSRIなどによりセロトニン濃度が上昇し、5-HT2Aが刺激されると不眠の副作用があらわれることがあります。この場合は5-HT2A遮断作用をもつトラゾドン・ミルタザピンなどが有効な場合があります。

同様に5-HT2Cが刺激されると性機能障害の副作用があらわれることがあります。この場合は5-HT2C遮断作用をもつミアンセリン・ミルタザピンなどが有効な場合があります。

ミルタザピンなど鎮静系の抗うつ薬による眠気は、SSRIやSNRIへの変更により改善する場合があります。

同様にミルタザピンによる過食・体重増加(H1・5-HT2C遮断)も、SSRIやSNRIへの変更により改善する場合があります。

コメント

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