【薬剤師執筆】抗リウマチ薬の使い分け

薬の使い分け

以前は「ピラミッド方式」といい、効果の低いNSAIDsから始め、症状の悪化に伴い、強力な抗リウマチ薬を追加・変更していました。

しかし近年では、比較的初期の段階から強力な抗リウマチ薬やステロイドを使用し、改善に従ってステロイドを漸減、抗リウマチ薬の単独使用に移行する「ステップダウンブリッジ方式」が主流となっています。

また、ある薬剤が効果なし、あるいは効果減弱(エスケープ現象)の際は漫然と継続せず、早期に他薬への変更を考慮することが推奨されています。

早期発見・早期強力治療、が大切というわけですね。

現在ではMTX(メトトレキサート)などの従来型DMARDs(csDMARDs)に加え、様々な生物学的製剤(bDMARDs)・JAK(ヤヌスキナーゼ)阻害薬(tsDMARDs)などが開発されており、治療の幅が広がっています。

今回はそれらの使い分けについてまとめてみます。

メトトレキサート(リウマトレックス®︎)

関節リウマチ治療の基礎薬(アンカードラッグ)であり、第一選択薬。

禁忌に該当しない場合は基本的にこの薬から治療を開始します。

現在承認されている最大量は16mg/週であり、週に1回、あるいは2〜3回に分けて12時間毎に投与します。

可能なら単回にした方がコンプライアンスの確保に有利ですが、副作用防止の観点から分けて投与することも多いです。

口内炎・消化器症状・肝機能障害・血球減少・脱毛などの用量依存性副作用を防止するため、特に8mgを超えて投与する場合や副作用リスクが高い場合は葉酸(フォリアミン®︎)の投与が推奨されます。

その場合、MTXの治療効果の妨げにならないよう、24〜48時間後に投与します。

血液障害・肺障害・感染症などの兆候は要観察。

ステロイド(プレドニン®︎など)

抗リウマチ薬は一般に遅効性であるため、炎症・疼痛に応じて、比較的初期からステロイドを併用することも多いです。

関節リウマチではPSL換算で10mg/日以下の使用が多く、5mg/日以下であれば重大な感染症・精神症状は少ないとされます。

一方で長期投与に伴う骨粗鬆症などのリスクもあり、必要に応じてビスホスホネート系薬などを併用します。

サーカディアンリズムに合わせて朝や昼に使用するのが基本ですが、翌朝の症状を抑えるために朝・夕とすることもあります。

近年では有効な抗リウマチ薬が多く、経過と共にステロイドを減量できる場合も多いです。

サラゾスルファピリジン(SASP:アザルフィジン®︎EN錠)

禁忌が比較的少なく(過敏症・新生児・低出生体重児のみ)、MTXが不適な際の代替、あるいは効果不十分時の併用薬としての候補。

皮疹・消化器症状がやや起こりやすいです。

まれに重篤な皮膚症状・血液障害が起こるため注意。

皮膚や体液、コンタクトレンズがオレンジ色に着色することがあるため、説明が必要です。

妊婦にも使用できますが、葉酸の吸収を低下させることがあるため、適宜補給します。

ちなみに同成分の「サラゾピリン®」は潰瘍性大腸炎の適応です。

ブシラミン(リマチル®︎)

重篤な副作用が少ないため、比較的軽症のケース向き。

腎障害の禁忌や、皮疹の副作用などに注意。

添付文書では300mg/日ですが、リスク/ベネフィットを考慮して200mg/日以下が推奨されています。

イグラチモド(ケアラム®︎)

肝障害を抑えるため、低用量から開始するなどの注意は必要ですが、用量に注意すれば高齢者などでも比較的使用しやすい薬です。

COX-2の阻害作用などもあり、疼痛抑制効果が期待できます。一方で、消化性潰瘍の禁忌や、NSAIDsとの併用注意があります。

ワルファリンと併用禁忌です。

ミゾリビン(ブレディニン®︎)

効果・副作用は比較的 mild。

単独ではほぼ使われませんが、併用薬として利用する場合などがあります。

レフルノミド(アラバ®︎)

国内では間質性肺炎の報告がやや多かったため、あまり使用されません。

アクタリット(オークル®︎/モーバー®︎)

効果も副作用も mild。あまり使用されません。

オーラノフィン(リドーラ®︎)

古典的な関節リウマチ治療薬である金製剤。

先発品は販売中止。

タクロリムス(プログラフ®︎)

他薬と異なり、肺・肝障害は少ないため、それらに問題がある人などに。

反面、腎障害に注意。

通常の用法・用量は3mgを夕食後(高齢者は1.5mgより開始)。

生物学的製剤

<TNF阻害薬>
・インフリキシマブ(レミケード®︎点滴静注)
・エタネルセプト(エンブレル®︎皮下注)
・アダリムマブ(ヒュミラ®︎皮下注)
・ゴリムマブ(シンポニー®︎皮下注)
・セルトリズマブ ぺゴル(シムジア®︎皮下注)

<IL-6阻害薬>
・トシリズマブ(アクテムラ®︎点滴静注/皮下注)

<共刺激阻害薬>
・アバタセプト(オレンシア®︎点滴静注/皮下注)

csDMARDsが使用不可 or 効果不十分の際などに使用します。

投与方法(点滴・皮下注)、投与間隔(最短のエンブレル®︎で週1〜2回、最長のレミケード®︎で8週に1回)などに違いがあります。

レミケード®︎はMTXとの併用必須。ほかの薬剤も併用による上乗せ効果が期待できるものがあります。

レミケード®︎以外は自己注射可能。最近ではペン・オートインジェクション・オートクリックスといった剤形もあり、利便性が向上しています。

共通して、重症感染症(結核など)や腫瘍リスク(リンパ腫など)に注意が必要。

JAK(ヤヌスキナーゼ)阻害薬

・トファシチニブ(ゼルヤンツ®︎)
・バリシチニブ(オルミエント®︎)
・ペフィシチニブ(スマイラフ®︎)
・ウパダシチニブ(リンヴォック®︎)
・フィルゴチニブ(ジセレカ®︎)

生物学的製剤は点滴静注または皮下注ですが、これらはcsDMARDsのみで対応できない関節リウマチに対し、内服で使用可能な薬剤です。

ゼルヤンツ®︎は1日2回(肝・腎障害の程度によっては1回へ減量)、その他は1日1回。

スマイラフ®︎・ジセレカ®︎は相互作用が少ないことが特徴です。

共通して、重症感染症(結核など)や腫瘍リスク(リンパ腫など)に注意が必要。また、帯状疱疹の頻度がやや多いです。

コメント

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