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遺伝素因を背景に、環境因子や生活習慣が加わって発症するとされる乾癬。
近年患者数が増加しているともいわれており、決して稀な病気ではありません。
今回はその治療薬の使い分けについて、まとめてみます。
乾癬の分類
尋常性乾癬
乾癬の多くはこの尋常性乾癬であり、紅斑・丘疹・鱗屑（銀白色のフケのようなもの）がみられます。
頭部や髪際部、肘・膝の伸側、臀部など、外力の加わりやすい部位に好発します。
関節症性乾癬
皮疹に加え、関節リウマチに類似した症状がみられます（関節症状のみの場合もあり）。
皮疹があらわれてから数年後に関節症状があらわれることもあります。
膿疱性乾癬
無菌性膿疱がみられ、発熱・倦怠感などの全身症状を伴う場合があります。
全身に膿疱があらわれる「汎発型」は厚生労働省の指定難病です。
滴状乾癬
溶連菌による扁桃炎などに続いて、小さな皮疹が各部にみられます。
尋常性乾癬に発展する場合もあります。
乾癬性紅皮症
尋常性乾癬の皮疹が全身におよび、発熱などの全身症状を伴います。
乾癬の治療薬
土台となるのはステロイド/活性型ビタミンD3製剤による外用療法であり、そこにビタミンA製剤・PDE4阻害薬・免疫抑制剤・生物学的製剤などを組み合わせます。
光線療法も用いられますが、免疫抑制剤との併用は皮膚がんのリスクが懸念されるため、推奨されません。
以下、それぞれについて解説します。
外用療法
標準治療であり、ステロイドと活性型ビタミンD3製剤を組み合わせます。
ステロイドは速効性に優れ、特に急性期に very strong 以上のものを用いることにより、速やかな炎症改善が期待できます。
一方で、長期投与により皮膚萎縮などの副作用が問題となるため、改善とともに漸減・中止することが推奨されます。
＜参考＞ ・ステロイド外用薬の使い分け
頭部の尋常性乾癬に適応をもつコムクロ®︎シャンプーという製剤もあります（strongest のデルモベート®︎と同成分）。15分の短時間接触療法が可能となり、頭部外用の煩わしさが軽減できます。
活性型ビタミンD3製剤は、効果発現までに数週間〜数ヵ月必要ですが、長期投与に伴う局所性副作用が少ないため、維持期に向きます。
一方で、高カルシウム血症があらわれることがあるため、大量・長期投与時、腎障害患者やビタミンA製剤併用時などは注意が必要です。
以上の観点から
急性期はステロイドと活性型VD3製剤を併用 →改善したらステロイドは週末のみ →最終的に活性型VD3製剤のみ
と段階的に治療する「シークエンシャル療法」という方法がとられることもあります。
両者の配合薬も存在し、ドボベット®︎軟膏は「ドボネックス®︎+リンデロンDP」、マーデュオックス®︎軟膏は「オキサロール®︎+アンテベート®︎」です。ともにステロイドは very strong です。
以下には参考として、活性型VD3製剤の剤形・使用回数・上限量を記載します。
| 商品名 | 剤形 | 使用回数 | 上限量 |
| ボンアルファ®︎ | 軟膏 クリーム ローション | 1日2回 | 記載なし |
| ボンアルファハイ®︎ | 軟膏 ローション | 1日1回 | 1日10g |
| ドボネックス®︎ | 軟膏 | 1日2回 | 1週間90g |
| オキサロール®︎ | 軟膏 ローション | 1日2回 | 1日10g |
| ドボベット®︎ | 軟膏 ゲル | 1日1回 | 1週間90g |
| マーデュオックス®︎ | 軟膏 | 1日1回 | 1日10g |
ビタミンA製剤
チガソン®︎。
強い催奇形性があり、女性は服用中および中止後2年間は避妊、男性も服用中および中止後半年は避妊、献血も服用中および中止後2年間は不可。
さらに口唇口蓋炎や脱毛、肝機能障害の副作用もあり、近年ではあまり使用されない傾向にあります。
PDE4阻害薬
オテズラ®︎（アプレミラスト）。
局所療法で効果不十分な際に使用します。
他の内服薬のような肝・腎機能障害、免疫抑制などが少なく、安全性の高い薬とされています。ただし妊婦禁忌。
悪心・嘔吐・下痢といった消化器症状予防のため、10mg（1日目）→20mg（2日目）→30mg（3日目）→40mg（4日目）→50mg（5日目）→60mg（6日目以降）と漸増します（スターターパックを使用）。中止後の再開は30mg×2（6日目以降の用量）でよいとのこと。
免疫抑制剤
代表的なものとしてはシクロスポリン（サンディミュン®︎/ネオーラル®︎）があります。
ピタバスタチン・ロスバスタチン・ペマフィブラート・生ワクチンなど、禁忌が多いため注意が必要です。妊婦禁忌ではありませんが早産・低出生体重・先天奇形の報告があり、投与しないほうが無難。
メトトレキサート（リウマトレックス®︎）も各種乾癬に適応がありますが、特に関節症性乾癬に対してよい適応となります。妊婦禁忌。
生物学的製剤
レミケード®︎・ヒュミラ®︎・ステラーラ®︎ コセンティクス®︎・トルツ®︎・ルミセフ®︎ トレムフィア®︎・スキリージ®︎
主に難治性の乾癬に対して使用されます。
原則として、日本皮膚科学会の承認を受けた施設でのみ使用可能です。
自己注射が可能な製剤も存在します。
過敏症・感染症などに注意。
乾癬の悪化因子
高緯度に位置する北欧諸国では乾癬患者が多いといわれており、日光不足によるビタミンD3産生低下が悪化因子のひとつと考えられています。適度な日光浴が勧められる場合があります。
高血圧・糖尿病・肥満などの生活習慣病も悪化因子のひとつと考えられています。反対に、乾癬による全身の炎症が生活習慣病の発症リスクを上げるともいわれており、規則正しい生活が勧められます。
乾燥が原因と考えられる際には保湿も大切です。
その他、飲酒・喫煙・精神的ストレスも原因のひとつと考えられています。
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